例1 陈某某，女，62岁。于2007年7月22日她告诉老伴去上海某某美容医院做整容，是小手术，两天就回来。下午16时步行人院，拟定次日(7月23日)在局麻和基础麻醉下进行面部拉皮(面颈部筋膜悬吊)、隆鼻、鼻孔缩小(鼻翼缩小)、隆下巴(隆下颌)假体隆胸术等13项手术。术前签订;面部手术须知;、;乳房整形术须知;、;麻醉知情同意书;等，9时进入手术室，局麻下隆胸后，做面颈部筋膜悬吊。当局麻后一侧手术分离到额部时，受术者难以耐受分离的疼痛，使手术难以继续进行，即改为气管内插管全身麻醉。21时隆胸等13项手术结束。麻醉初醒，拔除气管内导管，送回病房。美容外科医师发现拔管后自主呼吸受限。故行第二次气管内插管，插管并不顺利，采取一系列抢救措施，受术者未见好转，外请中山三院专家和高年资麻醉医师，于22时30分集体会诊抢救。24日凌晨1时30分受术者被转入广东省第二人民医院ICU救治。人科后(ICU)血压180／80mmHg。当紧急在喉镜下行气管内插管术时，见口腔及气管内大量胃内反流物，插管成功后接呼吸机辅助呼吸，约lOmin后出现心率、血压为0，ECG呈一直线，于24日1时57分抢救无效死亡。

分析 死亡原因为①术后呼吸衰竭，拔除气管导管后呼吸受限即呼吸抑制、呼吸衰竭；②拔管后呕吐误吸，在广东省二院ICU气管内插管时，见口腔及气管内有大量胃内反流物；③术后呼吸心跳骤停。

教训 本例为大型综合整形美容术后恢复期心跳呼吸停止，经抢救无效死亡。从本死亡病例中可吸取以下教训。

1．手术太大 超出了受术者的承受能力。一次或一天之内不能做那么多的手术，再大型的综合整形美容手术也不能多至13项手术一次完成，这样的手术创伤太大，手术风险指数太高，分次完成多项手术才是正确的。受术者的安全才是头等的大事。

2．手术时间太长 手术时间从9时人手术室到21时出手术室(12h)，医生护士疲劳，手术的不安全因素在增多。

3．全麻时间长 手术时间长，麻醉时间必然长。麻醉用药无论选哪一种，都要用量多。目前多用复合麻醉，多种药物合用。无论哪一种药多用时，多有蓄积作用；合用多种药时，相互之间有协同麻醉作用，蓄积作用更为明显，手术后虽然受术者已初醒，但所蓄积的药物又释放出来，继续起麻醉作用，即所谓的麻醉药及中枢抑制药的残余作用；肌松药的残余作用，加之老年人的新陈代谢慢，药物的排泄慢，其结果使麻醉恢复期严重呼吸抑制。表现为呼吸频率减慢或呼吸弱、潮气量减少，致通气量不足，甚至有遗忘呼吸，出现低氧血症。血气分析示PaCO2增高，PaO2降低。若不及时处理或发现过迟，引起重要器官缺氧性损害，严重时呼吸心跳骤停。必须警惕和预防药物的残余作用和术后呼吸抑制并发症。

4．麻醉选择欠妥当 本例为多部位、多项目的综合型大手术，如何恰如其分的选择麻醉是个大难题。本例首选局麻+基础麻醉欠妥当。如此创伤大的手术，局麻是做不下来的，结果受术者只在局麻下完成了隆胸手术，面颈部筋膜悬吊时，就不能耐受分离筋膜的疼痛，只得改为气管内插管全麻，手术中途局麻改为气管内插管麻醉即为不安全、有风险的操作。故本例术前麻醉选择评估不足，应术前就选全麻+气管内插管，而不是在手术中途改麻醉。

5．手术后拔管时机欠妥当 从术后受术者的表现来看，其教训是拔管过早。如上所述，本例手术时间长、麻醉时间长、麻醉药蓄积量大的病例，手术结束在手术室内是不能拔管的。错就错在手术结束时就拔管，拔管后出现自主呼吸受限，这是必然的结局。

6．再次插管抢救不顺利 手术结束拔除气管导管，自主呼吸受限，不能维持正常生理需要，必须行气管内再次插管，对呼吸进行支持疗法，但是再插管时插不进，耽误了抢救时机，对机体的影响是很大的，不得已，只能请外院专家来帮助抢救。也拖延了抢救时间，这是在麻醉复苏期存在技术水平上的主要问题。

7．失去抢救良机无力回天 气管内插管不顺利，呼吸支持过迟，耽误了抢救时机，术后第1天即24日1时30分才被转入广东省第二人民医院ICU抢救，紧急在喉镜引导下行气管插管术，进行呼吸机辅助支持呼吸，但为时已晚，约10min后ECG为一直线。

8．年龄过大 本例为62岁的老年女性，已是整形美容手术的禁忌证。因为老年人新陈代谢慢，对手术和麻醉的耐受性降低，经受不了手术刺激，也经受不了麻醉的打击。老年人并存症多，常并存高血压、冠心病、糖尿病、脑中风、脑梗死、肝肾功能低下。本例在转入省二院时血压仍为178／80mmHg，有可能术前已并存高血压病。

9．抢救条件不足 手术这么大，全麻时间这么长，一般的整形医院很少有重症监护室(ICU)，更不可能有麻醉恢复室(PACU)，故全麻后受术者的复苏期就是个难题。虽有基本的抢救设施，但抢救能力也是有限的。

10．无抢救记录 手术完拔管后，也即从21时以后至24日凌晨1时30分被送入省二院期间，只记录5个字;行积极抢救;。凡抢救病例都必须有详尽的抢救记录，按规定，即使当时没有时间脱不开手，没有时间记录，事后也要一定补记。

11．把好术前安全关，把安全放到第一位。

(1)严格适应证：有手术禁忌者应将手术延后。

(2)评估要到位：受术者身体状况怎样，有没有并存症，能不能胜任手术麻醉。

(3)一次(一天)能胜任几项手术：一般来说，如果受术者不是老年人，如果身体检查合格，可同时做2～3项(部位)手术。类似本例62岁的老年人，13项(部位)手术可分为4～6次来完成。

(4)医生不能只听受术者的：因为受术者求美心切，心想把能做的手术一次全做了。所有手术都是有风险的，应在安全的前提下，细心地参考受术者的意见。

(5)不过分追求经济效益：在市场经济的形势下，医疗市场不能受经济利益的驱使，要把受术者安全放到第一位，不昧着良心去做事，不违心去做那些不安全的事。

(6)提高技术与抢救水平：整形美容手术麻醉事故较多，抢救水平应跟上。麻醉要绝对细心、选择要灵活，重点是急救能力要提高。本例的死亡，反映了麻醉技术和抢救水平有待于提高。

例2 麻醉恢复期心跳呼吸骤停死亡。潘某某，女，73岁，广东籍。左胸前疤痕增生10年。34年前曾患;乳腺癌;而行;手术治疗;、;放射治疗;。既往有;10年高血压病史;。术前诊断为左胸前皮肤癌。入住广东省佛山市某某医院整形科拟行左胸前皮肤癌切除胸部整形术。术前血压207 181／79mmHg，HR 82～100次／分，ECG示ST段下移，心前区可闻及收缩期吹风样杂音，已请心内科会诊并协助处理。心痛定口服血压降低。2005年10月31日在全麻下(气管内插管)行左胸前壁皮肤癌切除胸部整形术。手术顺利。于10时57分入PACU，初醒。SpO2 46％，加压吸氧，BP182／89mmHg，静注佩尔0．2mg SpO2为68％，故静注异丙酚50mg+仙林40mg，气管内插管，控制呼吸。痰多。静注甲强龙40mg。BPl77／91mmHg，静脉注射佩尔0．2mg，BP降低。HR136～142次／分，分2次静注艾司洛尔10mg后，又以40rag艾司洛尔加入到100ml平衡液中输注，20滴／分。13时15分停呼吸机，自主呼吸18次／分，吸氧。于14时SpO2 96％，重接呼吸机，辅助呼吸。输注佳乐斯500ml后，BP仍逐渐下降，14时35分BP76／31mmHg，静注麻黄素5mg，静注东莨菪碱0．3mg+新斯的明1mg，对抗肌松药的作用。静注得普利麻20mg，停呼吸机。气管导管内中流量吸氧，自主呼吸18次／分，病人清醒。15时15分拔除气管内导管，面罩下吸氧。BP 90／40mmHg，静注麻黄素5mg。输复方氯化钠500ml，静脉血气分析正常。家属到PACU探视病人。SpO2 97％、P 96次／分、R 18次／分，BP 106／54mmHg。16时55分送回病房。术后17时10分安全返回病房后，吸氧，病人清楚，诉咽部不适，R 25次／分，呼吸音粗，SpO2 58％，吸痰，加大流量吸氧，面色苍白、口唇发绀。于18时30分突然呼吸心跳停止，立即行心肺复苏。给予胸外按压，静注肾上腺素、利多卡因、呋塞咪、5％碳酸氢钠后，心跳恢复，即转入ICU继续监护治疗。气管内导管内有粉红色泡沫痰涌出，并出现呼吸、循环、肾功能衰竭，缺氧性脑病、多器官功能衰竭等，病情加重、反复变化。经过呼吸机辅助呼吸通气，强心、循环支持、人工肾(CRRT)诱析替代疗法、抗感染、促进脑代谢，神经营养等综合治疗后，病人生命体征逐渐好转，但因长期卧床，反复出现坠积性肺炎等并发症，经大量、综合抗生素疗法等处理无效，再度出现呼吸衰竭，继续施行呼吸机辅助呼吸，症状未见好转，逐出现中枢性呼吸衰竭，顽固性休克，最后经抢救无效，于术后108天死于缺氧性脑病。

分析 本例心跳呼吸停止的原因为：

1．术后低氧血症 本例病人因为低氧血症进入PACU即进入抢救时期。呼吸道分泌物增多。术后拔管后自主呼吸导管吸氧时SpO2低。术前胸片提示有肺气肿，心功能不全可导致肺水肿、喉头水肿等都会引起低氧血症。

2．心脏血管病变本例术后病情突变多为心脏引起，低氧血症、肺水肿、心力衰竭等病情变化出现在PACU。在PACU治疗6h后神志好转、氧合好转的情况下转回病房，又发生左心衰、心跳骤停，经及时心肺复苏后转入ICU监护治疗。

(1)心脏有瓣膜病变：术前听诊有明显的心脏瓣膜吹风样杂音，心脏B超支持，示主动脉瓣狭窄并关闭不全、左心肥厚、左房增大、三尖瓣相对关闭不全等。有慢性心功能不全的表现。

(2)冠心病：术前ECG证实。

(3)高血压病Ⅲ期：术前血压181～207／79mmHg，手术麻醉呈高危性。

3．高龄体质 并存症多。机体未处于最佳状态。

4．麻醉作用 低血状态、心功能差；低血氧状态、肺水肿等引起恶性循环，而出现呼吸心跳骤停。

教训 该例为非正常死亡，为麻醉恢复期的麻醉意外事故。

从本例应吸取许多深刻的教训。

1．麻醉医师应严格把关 对本例手术前的思想重视不够，对手术的禁忌证没有认识，受术者存在许多并存症，应先行治疗后再手术。

(1)冠心病：ECG示心肌缺血，心功能Ⅳ级，心源性休克。

(2)老年性瓣膜退行性变：心脏B超显示心脏瓣膜中的主动脉瓣，三尖瓣均有病变，有慢性心功能不全。

(3)Ⅲ级高血压病：BP高达207／80mmHg，HR 100次／分。

2．麻醉技术方面存在问题

(1)术前评估不够：麻醉医生未进行术前访视，没与受术者交流、沟通，不了解受术者的身体情况，麻醉前准备就不足、有缺陷。

(2)术中被输入的液体过多过快：气道出现大量粉红色泡沫痰，有肺水肿的表现等，可能术中输液过多有关；心功能不全时也可有肺水肿的表现。

(3)拔管时机掌握的不准：手术结束后在手术室内拔管为时过早，被转入PACU后即出现严重的低氧血症，鼻导管下吸氧不管用，故又在PACU内进行再次气管内插管，接呼吸机，行呼吸支持，但造成受术者的痛苦。受术者在清醒后口诉说咽部不适。

(4)对循环衰竭认识不清。

(5)术后受术者应从麻醉恢复室直接转入ICU：因为本例以进入PACU就开始抢救，出PACU不应送入病房，对这样呼吸循环不稳定者应从PACU直接转入ICU，或许对抢救更好些。

3．应规范心肺复苏的流程 特别是在一般病房的抢救流程。

4．加强麻醉交接班的内函训练 麻醉交接班的内函是受术者的病情交接，特别是抢救的经过及病情交接。

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