国外对假体隆胸术后纤维囊挛缩的认识现况

隆胸术是美容外科最常用的技术之一，早在18世纪就有将液体石蜡注入乳房进行隆胸的报道。到19世纪50年代，Pangman 应用乳白色海绵材料作为隆乳充填物，成为世界首次应用的隆胸假体。Cronin 和Gerow (1963)发明了硅橡胶囊作为隆胸假体，从此，用硅凝胶做成的各种乳房假体隆胸术风行全世界，并一直延续至今。1992年，美国FDA公布硅凝胶乳房假体对人有害，可能引起免疫性疾病如：硬皮病、类风湿病，甚至有致癌的危险，一时间引发了全球性激烈的学术论战，一些硅胶假体有害的报道不断发表;但与此相反，许多学者用大量科研数据与临床资料证实，硅胶假体对人无害，更不会引发癌肿的发生。目前，学术界对硅胶假体有害的指控已经否定，即使在美国，对硅胶假体隆乳也仍在应用，不过对于充注硅凝胶的假体则有严格的限制，而对注盐水的硅胶囊假体允许使用。

美国麦格 Natrelle

德国德美 Dreamxcell

法国ES

玛格丽特 Margaret

维多利亚 Victoria

海伦 Helen

百形网隆胸假体的分类

硅胶假体隆胸术的应用在我国也非常广泛，虽然有关免疫性疾病或致癌的担心已经解除，但某些隆胸后的并发症却时有发生，其中因假体植入引发的纤维包囊挛缩是最常见、也是影响隆胸效果的最大的并发症，轻者使隆胸的质量下降、重者成为要求用手术取出假体的最主要原因。由于这是一个接受假体植入者和为之手术的医生共同关注的难题，因此，将国外学者对这一问题的认识和研究资料进行介绍，供大家参考。

1 硅胶假体隆胸后纤维包囊挛缩发生的情况及其机制

1.1 关于包囊挛缩的发生率 :硅胶假体植入后引发包囊挛缩的发生率各家报道不一，据Silverman收集的资料，包囊挛缩发生率从0.6%到100%不等。而另一资料报道在过去15年的资料表明，假体隆乳后包囊挛缩的发生率从0到80%，这种巨大的差异来自随诊时间长短的不同和对挛缩判断的差别。Kjoller收集1977~1997年间754名接受硅胶假体隆乳的1 572个乳房的资料，其包囊挛缩发生率为7.9%，发生包囊挛缩的时间平均为术后621天，其中，有51.6%发生在两侧乳房;有66.1%的包囊挛缩发生在假体植入后的12个月，有79.0%包囊挛缩发生于术后24个月。

1.2 影响包囊挛缩发生的因素：多数学者认为，异物反应是引起包囊挛缩的主要机制。就乳房包囊挛缩而言，可涉及的因素很多，如：假体的类型—粗面假体、光面假体、单腔、双层、注硅凝胶或注盐水等;植入假体的大小—与患者乳房的匹配;放置的位置—乳房腺体后、胸大肌后;并发症—血肿、血清肿、感染;患者条件—是否吸烟、植入时年龄是否超过35岁等。还有学者认为与身体质量指数(BMI)有关，指数为20~22、年龄大于35岁、吸烟的女性发生包囊挛缩的机率增高。对于众多的影响包囊挛缩发生的因素，不同的学者有不同的认识。一些学者甚至对上述所列举的因素持否定态度，然而关于粗面假体或光面假体在包囊挛缩发生率方面的差异一直是争论的焦点。

1.3 认为粗面硅胶假体可以减少包囊挛缩发生的资料对两种常用的粗面硅胶假体的隆乳效果进行了对比观察，对10例因隆乳后不满意而要求取出的假体及其周围组织进行电镜检测。发现：一种型号为Biocell RTV粗面硅胶假体其表面有许多凹陷，凹陷的直径为600~800μm,深度为150~200μm，且其边缘还高出70~90μm，在假体表面的范围有这种凹陷8个。假体对应的纤维包囊组织表面有血液细胞覆盖，表面纤维分布紊乱，并且有包囊的纤维延伸到假体的凹陷处，其间还发现有红细胞和圆柱形异物体。另一种型号为Sittex 1600的硅胶粗面假体，表面有40~100μm的微型节结状突起，其宽径为70~150μm，在1.5mm范围有30个这样的突起，分布规律，表面有红细胞覆盖。与之相对应的纤维包囊呈线形分布，有红细胞沉积。

因假体植入而引发的包囊挛缩认为是一种异物反应，这些异物包括：炎性细胞、巨细胞、成纤维细胞及胶原等。而影响包囊挛缩发生的因素包括：假体的性状、硅胶的作用、手术操作、出血、亚临床感染以及宿主的敏感性等。Gibbons查明，粗面假体植入后出现包囊至少要经过18~24周。Barone在兔的实验中证实，Biocell假体包囊组织可长入假体，与Damino的观察相吻合。

文献资料显示，粗面硅胶假体可以降低包囊挛缩的发生率。如：Malate报道49例充注硅凝胶的假体隆乳，粗面假体包囊挛缩发生率为11%、而光面者为59%(p<0.001);Burkhard的45例充注盐水的假体包囊挛缩发生率为2%(粗面) 对40%(光面);Hakelius25例充注硅凝胶者包囊挛缩发生率为0(粗面)对44%(光面);而Coleman[10]33例注硅胶假体者包囊挛缩发生率为8%(粗面)对58%(光面)。

曾有学者报道1例用Siltex植入后4个月，在假体周围发生了真性滑膜化生性改变。而Del Rosario则认为Biocell 粗面假体绝对不会出现滑膜化生性改变。Damino同意后者的看法，因为据称滑膜化生性改变是由于假体不断地微型移动的结果，而Biocell 粗面假体由于有包囊组织与之相粘附，使其处于稳定状态，因而不会造成滑膜化生性改变的出现。

隆胸

结论：粗面隆胸假体植入后,包囊挛缩的发生率明显低于光面隆乳假体。

1.4 认为粗面隆乳假体并不能使包囊挛缩发生率下降的资料： Fagrell选择年龄平均30岁的女性进行研究，每一位对象一侧接受注盐水粗面假体植入，另一侧为注盐水光面假体。粗面假体表面分布有30~70μm直径的微孔。假体经乳房下皱襞切口进入，置于乳腺腺体下。术后不放引流条。然后，定期用压力计测定乳房的压力。记录术后0.5年、1年、8年的测压数据。按Baker分度法将乳房的硬度分为IV度，I度：无自觉不适、外观看不出异常;II度：不能看出异常、但自觉有轻度变硬;III度：触之较硬、可以看出有变化;IV度：重度变硬、外观变形。结果：长期随诊资料完整的有18人发生包囊挛缩，术后1年发生包囊挛缩者，光面假体4例、粗面假体1例，其中1例为双侧乳房发病;7.5年发生包囊挛缩者，光面假体6例、粗面假体4例，其中2例出现双侧包囊挛缩。两种假体的包囊挛缩发生率无统计学差异。

另一组1 655个假体隆乳的资料，短期包囊挛缩发生率粗面假体为8%、而光面假体为19.5%，然而随着时间的推移，两者的差异就消失了。表明粗面、光面假体长期效果没有差异。曾有人认为注硅凝胶者可减少包囊挛缩的发生率，但有报告一组72个乳房，用粗面充注硅凝胶假体者包囊挛缩发生率高达50%，而盐水注入者只有

有两个较完整的兔的实验研究资料表明，假体囊内压力高者包囊挛缩发生率也高，这种正相关关系在粗面假体反应更突出。Bern等将粗面与光面两种扩张器分别置于兔的肉膜下，3个月后检查发现，压力大者包囊挛缩明显，而且粗面假体的包囊较厚、粘连明显、炎性反应也大于光面假体。

有一种说法，认为粗面假体之所以可降低包囊挛缩的发生率，是由于包囊增生时有纤维组织伸入粗面假体的微孔内，使形成的包囊不呈现与假体平行向的排列，因而减少了包囊收缩的压力，而要达到此目的，假体表面的微孔径必需达到350μm。但是Fagrell等曾用过孔径为300-600μm的粗面假体，并未显示粗面假体降低包囊挛缩发生率的优点。

从以上两组资料看，关于粗面假体是否优于光面假体之争，还会继续下去。

1.5 生物活性因子与包囊挛缩发生的关系

人们会考虑隆乳假体植入后引发包囊挛缩的机制是否与一般瘢痕增生的机制相似。McCoy曾经查明，包囊挛缩与假体引发的胶原分泌增加有关。从病因上看，异物体的存在与炎性反应是包囊挛缩发生的重要因素。Centeno等用分光镜查明在乳房假体的包囊组织,发现有机异物、无机异物的存在率为100%。另一些资料也证实，包囊挛缩发生与异物刺激引发的慢性炎症有关。细菌、局部细胞免疫反应也与之有关。Kuhn对35名隆乳者取出的假体及周围组织进行检测，发现所有的包囊挛缩组织中TGF-β1、TGF-β2 的含量明显高于正常值。Wells曾发现在乳房假体周围组织中IL-2、IL-6及透明质酸的含量增高。Lossing在11个妇女的12个硅胶假体引起的包囊中，查出有明显的TGF-β1、IGF-1、IGF-II的表达，还有较少量的PDGF-B、NGF、TNF-α等免疫反应性生物活性因子的表达。本文作者[17]也查出在包囊中有明显的TGF-β1、TGF-β2的表达。假体包囊挛缩组织中有促纤维化增生的活性因子高表达，在这一点上与一般纤维化病变过程有相似之处。据此，抗瘢痕的有关措施对乳房的包囊挛缩也应当有防治效应

1.6 包囊挛缩组织的组织学结构

一般认为乳房假体引发的包囊挛缩组织是由浓密的结缔组织，含有胶原纤维、网状纤维及成纤维细胞、组织细胞等成分构成，其单层内衬为上皮样结构。Raso等发现包囊的内衬是由圆形、多角形细胞，形成类似滑膜样结构。而有学者认为包囊光滑的内衬实际上就是真正的滑膜化生(synovial metaplasia)组织。大多数学者认为包囊是由浓密的胶原纤维或纤维血管结缔组织构成的，并且含有异物、巨细胞或肉芽组织结构，这是一种炎性反应或局部免疫反应。

Rubino等对8个因充注硅胶粗面假体隆乳后产生的包囊挛缩组织用扫描电镜进行观察，并与2个光面假体引发的包囊挛缩组织及2个未引起挛缩的粗面假体包囊组织进行对比。发现：粗面假体引起的包囊挛缩组织为多层次结构，内层并不平整，为不定形物覆盖，表面有火山口样结构，口呈圆形、卵圆形或心形，其口径约2~12μm，用NaOH 处理后，内层显示网状结构，纤维间有三角形或纺锤形细胞(20-30μm)分布，还发现有10~12μm圆形异物体存在。靠近内层有一薄层血管组织，中层为总体大致平行但呈波浪式的纤维组织编织性结构，再向外又有血管层，外层为平行的束带样组织，其直径约3.5~7.8μm，束带间隙有稀少的纤维存在。

粗面假体外未发生挛缩的包囊则为薄层组织，未见明显的血管层，内层也有火山口样结构，但数量很少，中层为稀松的波浪样分布，外层与挛缩的包囊相似。

光面假体有挛缩的包囊其内面平整，未见火山口结构，有假上皮样组织覆盖。未见血管层，中层由紧密、平行排列的纤维组织组成，外层与粗面者相似。

根据以上所见，作者认为，光面假体包囊挛缩组织为紧密、平行排列的纤维囊，其发生挛缩对包囊形成较大的压缩力。而粗面假体引发的包囊为多层结构，由内向外为走向不一致的纤维组织，因而，实际上参与挛缩的成分并不多，挛缩的压力比光面者要轻。作者也发现，粗面体引起的包囊挛缩组织中有血管层，这是以前未见报道的，血管层中还有异物、巨细胞及异物，表明此处是异物反应区，也是引起包囊挛缩的源处。

上述资料提示，粗面假体、光面假体引起包囊挛缩程度的差异与其组织构成的不同有关。

2 关于包囊挛缩的预防及处理

包囊挛缩的防治临床医师已积累了许多经验，针对诱发包囊挛缩的诸多因素采取相应措施，如选用粗面假体、将假体置于胸大肌之后、对于III~IV 度包囊挛缩者采取手术治疗等等。在此仅就以下两个方面资料进行介绍：

2.1 包囊内注射激素预防包囊挛缩再发

2002年，Caffee[19]介绍用去炎松(triamcinolone)行包囊内注射法取得满意效果。作者从1990~1999年为164名曾行假体隆乳者取出假体，有128人再次植入假体，其中86人在取出假体时证实已发生III~IV 度包囊挛缩。对此，作者建议他们在再次放置假体时，术后接受包囊内激素注射，以防止包囊挛缩再次发生。实际接受建议者有48人，有12人拒绝接受注射，另12 人则因要求再次置入充注硅胶的假体而未列入本研究。

具体方法：对所有取出假体者都施行包囊切除术，再次置入的假体放在胸大肌深面，所用假体均为粗面结构。48名于术后4~6周接受激素注射。方法：侧卧，上肢抱头，局麻下用带套管的针从乳房外侧刺入皮下，抽出内针、插入特制的电凝切割针，此针尖为圆头，从套管前突>1mm，以此进入包囊内，不要损伤假体，抽出电切针后向包囊腔内注入去炎松液20mg/10ml 盐水，抽出套管后保持侧卧15min。然后侧向对侧进行另一侧注射。注射后头一天，每小时按摩乳房1次，然后每天按摩6次，如此持续2周

结果：随诊8月~10年(平均46个月)，接受注射的48人中，2人发生包囊挛缩，发生时间分别为术后的第3年和4.5年。26例拒绝注射者，有8例在12个月内发生包囊挛缩，其中3人双侧乳房出现包囊挛缩。结果提示：激素囊内注射有减少包囊挛缩复发的作用。

2.2 因包囊挛缩需更换假体时是否一定要切除包囊?

由于对充注硅凝胶假体有引发癌变的顾虑(实际上此种担心论据不足)，一般在更换假体时会将包囊切除，而对注盐水者没有此种担心，更换时是否也要将包囊切除?对此，Friedman[20]进行了实验研究。在12只鼠的背部放置6ml 的扩张器，扩张器为粗面假体，而其阀门则为光面者。4个月后取出假体，并对囊腔进行系统追踪观察。发现，所有扩张器、包括阀门外均有纤维包囊产生。移除扩张器后，短期内有蛋白性物质充填留下的腔隙，此种改变粗面体外与光面体外没有差别。取出假体后数周囊腔已不甚明显，有毛细血管从外长入，囊腔也开始收缩，这种缩小的变化持续数月。假体移出后3.5周囊壁已呈波浪状，1~2个月有纤维组织块充填其间， 3个半月时包囊结构已部分消失，到7个月只残留下结缔组织了，1年后，已难以找到原有的囊腔。整个改变在粗面假体及光面阀门周围基本相同。包囊的逐渐收缩可能与肌成纤维细胞的作用有关，而包囊自动吸收的机制还不很清楚，但在吸收过程中发现有小血管长入囊壁，与此同时可能带入某些溶解纤维的因素、如胶原蛋白金属酶，通过这些成分致使包囊逐渐吸收。

以上实验提示：隆乳假体诱发的包囊结构在取出假体后，有可能逐渐关闭、吸收，如果推论到人体，那么在更换假体、特别是将假体移位于胸大肌后时，不一定要将原包囊进行切除。当然，对此还需要更多的资料来加以证实。

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