1 乳房假体的简要历史回顾
    现代硅凝胶乳房假体自1963年开始使用以来经历了一系列的变化与改进，每一类都有多种类型及样式。所有乳房假体者是基于一个硅橡胶外壳，后者可以是单层或双层的，光面的或粗糙面的，或覆有聚氨酯泡沫；内容物既可是工厂灌注的各种浓度的硅凝胶或在手术时灌注的生理盐水（可膨胀的）。在美国现有的及继续会有的其它填充材料，要么存在时间短或仍被认为是实验性的。双腔假体是一个腔内含有硅凝胶而另一个腔内含有盐水。最初的外壳是由厚的表面光滑的硅橡胶做的，用来包裹硅凝胶。在最初的几年里据说假体需粘附于组织上以预防移位。瘢痕长入附于假体背面诸如Dacron网、硅胶缝线环、有孔的硅胶条以完成固定作用。随后发现Dacron网及硅胶补缀物没用；实际上还降低最终效果。它们于70年代早期消失。为改善操作在硅凝胶浓度、外壳厚度及配方等方面作了一些改变。在70年代中期有外壳变薄及凝胶粘性减小的趋势。在80年代早期，为反微量的硅胶油分子的流出或渗出减少到最低采用了新的外壳配方。最新的进展是粗糙面外壳的应用，许多外科医生感到它能最大限度减少因包膜挛缩所致的不必要的坚硬的发生。带有皮下灌注阀的以便于术后调整大小的假体也有应用。
    
    尽管硅胶仍然是唯一可用的外壳材料，但新的灌注物在其它国家现已有应用，在美国则是处在改进或实验性灌注剂。甘油三酯灌注剂的主要优点是它的Z的指数与脂肪的相似，因此能把对乳房X线影像的妨碍减至最小。目前所有正在考虑的新物质被设计为一旦外壳渗漏或破裂可被无害地吸收和排出。除了经时间考验的硅凝胶，还没有其它非吸收性的灌注材料可资利用。
    
    接近80%~85%的外科医生更喜欢用硅凝胶假体所获得的结果。在欧洲销售数字显示硅凝胶假体占70%，盐水假体占15%，甘油三酯及水凝胶假体占15%。
    
    美国有乳房假体的妇女人数不清楚，但流行的估计在一百万至一百五十万间，或为成年女性人口的1%以上，据悉70%~80%用于美容，20%~30%用于再造。1996年在美国已售出约115000对假体用于以美容为目的的隆乳术，用于置换的假体数尚不清楚。
    
    2 假体的特性
    元素硅与多聚硅是有区别的。医用级硅胶通常是高纯度的二甲基硅氧烷的特殊多聚体。它是用于医学的引起生物反应最小的可用材料之一。假体的外壳是由弹性硅胶制成的橡胶状膜。这种弹性硅胶由完全聚合的硅胶与非结晶的二氧化硅填充剂组成，并增加了强度。在暂停使用前大多数假体填充的是硅凝胶，后者的物理形成就好比在由交叉相连的单一的硅胶大分子组成的海绵状基质中灌入各种链长的硅胶油。假体的硅胶外膜可轻微渗漏硅胶油，其程度取决于产品品牌、年龄、特性及作用于假体的外界力量，不同量的少量硅胶油通过外壳渗透或流出。对大多数假体而言其渗透量也就是几克。较新的有屏障外膜假体开始应用于80年代早期，由经氟处理或酚化的硅胶制成，其硅胶油流出量只是老式假体的十分之一。
    　　
    硅胶的渗漏通过透镜可观察到。医用级硅胶在我们的环境中是普遍存在的，在文明世界里可能没有一个人在其体内没有某些形状的硅胶。例如，一次性使用的针头和注射器、静脉导管，是由硅胶起润滑作用的（食品与药物管理局允许每平方厘米的桶状面不超过1mg）。在塞子塞住的小瓶子中的药物含有制造过程残留的硅胶。尽管硅胶是疏水的，但各种不同量的硅胶可随药物注入体内，并与所用药物的脂质含量有关。作为药物配料的指示剂－甲基硅（单甲基硅与双甲基硅）就是医用级硅胶。Digel、Mylicon（甚至在儿科处方中）就是经食品与药物管理局允许在市场销售的含有硅胶的药物中的例子。硅胶用于口红、发胶、食品加工、皮肤护肤品、美容化妆品，并已知道通过肺及肠道吸收。硅胶作为组成成分或用于加工过程中的医疗产品有1000多种。需要指出的是硅胶的配方随用途的不同有一定程度的变化。每一配方有各自特异的免疫反应。
    
    生物学上，医用级硅胶诱发直接的、非特异的异物反应，导致典型的巨噬细胞侵袭、巨大细胞形成、最终瘢痕化。一些研究表明硅凝胶可在一定实验条件下刺激免疫反应，与硅油或固体硅胶有关的免疫反应尚未观察到。然而，这些发现是由乳化的硅凝胶证实的，而假体中并没有这种乳化形态。目前还没有针对硅胶的完整凝胶形态的特异的免疫学试验可供利用。
    
    3　安全性、副作用、并发症
    所有外科手术和麻醉的正常危险都可发生于隆乳术及乳房再造术。感染、出血、乳晕感觉改变、乳房移位、麻醉意外及其它并发症可能并已有发生，全身健康的患者其发生率与其它清洁手术的发生率相似。与假体有关的特殊问题如下。
    
    3.1　包膜囊挛缩　这是乳房假体最常见的副作用，总体上原因不清楚，但大体上与女性个体的特有生物特性有关。由Baker氏创用的临床分级（可分Ⅰ~Ⅳ级，Ⅰ级柔软，可察觉不到假体；Ⅳ级坚硬，可扭曲变形、疼痛）仍是最实用的分级方法，挛缩可发生于术后不久或数年后，两侧不对称或单侧发生。一些研究支持的流行理论认为由表皮葡萄球菌所引起的低度污染可能是发生挛缩的重要因素。
    
    包膜挛缩除了可能干扰乳腺X线检查外，其本身并没有健康危险，但确实降低了手术效果，并存在个体差异。用目前的技术及设备评价现有资料发现，90%以上的美容患者和大约85%的再造患者的乳房可达到BakerⅠ级或Ⅱ级，虽然柔软，可察觉不到假体可能是理想的，但许多妇女似乎更喜欢硬一些的胸部，而其它甚至是严重挛缩也只是造成很的妨碍，最坚硬的Ⅳ级挛缩可能很不舒服或慢性疼痛。
    
    3.2　致癌作用　没有证据表明用于乳房假体的硅胶是人体的致癌物。有一些至少10~20年的流行病学研究也证实这一点，近期三份大样本和两份小样本的研究表明：与一般人群相比，有假体的妇女乳癌发生率可比统计学预期的少30%之多。有一份初步报告提示有假体的妇女的血液能杀死组织培养中的乳癌细胞。因此所有证据表明经过至少30余年时间跨度考验的硅凝胶假体是可用的。人类因硅胶乳房假体发生癌症的危险度是可以忽略的或为零。
    
    3.3　癌症的检查　或许对乳房假体的最有意义的关注是能否延误癌症的检查。盐水及硅凝胶假体两者都不透X线，不同程度地压缩或改变乳房组织的形态，这与每一个体的乳房外形的特异结构有关。真正关心的事是在乳房包块可角及之前假体的存在是否会妨碍乳腺X线检查和延误检查。近期的几项研究显示：至少在统计学上，似乎只存在理论上的危险，因为在有假体的妇女中乳癌的检查时期与全体人群相比似乎更理想或更好些。
    
    在最近几年中乳腺X线检查技术已有明显改进，能使乳腺X线检查者能把被假体隐藏的乳腺组织量减到最小。重要的是需注意所有乳癌中有9%~20%多的是X线看不见的。尽管乳腺X线检查的应用在增多，但大多数乳癌仍是由自我或医生体检发现的，许多临床人员感到假体实际上能增加触诊的舒适度。到目前为止，在医学文献中还没有因假体的存在延误乳癌诊断的报告，提示在最坏情况下这也只是偶尔发生的。
    
    乳房影像学会、美国整形与再造外科医师学会、美国癌症学商定有假体的妇女应与其他妇女一样遵循同样的常规乳腺X线检查计划表。有假体的妇女应避免做只有两项常规检查项目的临床普查。美国放射学会要求乳房影像检测场所为获得已植入假体的乳房的合适的乳腺X线检查方面的评价应熟悉特殊的移位。每一次检查妇女应尽可能到同一个单位以便能得到系列随访。妇女应告诉乳腺X线检查技术人员她有假体。由于要获得额外的影像，这些病人的乳腺X线检查费用有某种程度的增高。
    
    3.4 化验室检查　元素硅对许多活体组织是必需的，正常存在于血液、奶、组织中，其浓度随饮食、地理、局部供水有较大范围的变化。血液、奶、组织中的硅的含量与体内硅胶含量没有明确的关系。TDA的测量有一特殊问题即：常用的方法似乎在试验过程中本身就产生这种化学物质。和任何功能紊乱症症一样，化验室检查应具有特异性。任何从临床化验结果得出的、涉及到硅胶的危险性或现有系统性疾病的结论都是假的。劝阻病人不要做不必要的化验，那些化验是无意义的，只可能起混乱作用或增加担忧。
    
    3.5 假体破裂与硅胶扩散　硅凝胶物理性关的解释对理解有破口的假体会发生的情况是必要的。假体中的硅凝胶由三维网状单一分子构成，占总体积的20%的。空隙由各种重量的硅胶油混合物填充，以物理与化学方式结合成一基质。只有硅胶油部分通过外壳膜流出，主要由巨噬细胞吞噬，并被挡在包膜囊壁内。少量的硅胶油甚至可被转运至淋巴结。在有假体妇女死后尸体解剖中，极小量的硅胶油可在乳腺及周围的皮下组织中找到。这可能是假体内硅胶油部分渗透的结果。可能就是无法测量的硅胶油以渗透方式播散到全身组织及器官，这在人类还没有被文件证实。因为硅胶是疏水的，不可能通过除巨噬细胞侵袭或局部渗透外的任何机制转运。如前所述，小量的各式各样的硅胶存在于身体内。没有证据表明硅凝胶与固体硅胶外壳或任何其它无危险的异物相比对身体有不同的代谢影响。
    
    如果假体外壳破裂，漏出的硅凝胶通常由手术腔穴周围的瘢痕性包膜包围。没有证据表明与完整的假体相比这会构成任何类型的全身健康危险或有不同的生理影响。不经过直接暴露要诊断包膜囊内的假体破裂可能是相当困难的。乳腺X线检查几乎没什么用，超声波可能有些帮助。有一专用乳房线圈的核磁共振是最好的诊断工具，有经验的专家可达到大约85%的准确率。有时体格检查就能提示假体破裂。如果注意到以下变化：突然有持续、单侧烧灼样的不适或假体的柔软度、结构、形状有改变，可怀疑有假体破裂。
    
    偶尔，假体外壳已裂开当瘢痕性包囊被用力撕裂时，硅凝胶可被驱进局部组织平面或附近的乳腺组织。在大多数情况下，带有逸出的硅胶的乳腺组织区域应作为一种危险的损害予以切除，因为它扰盖或模拟乳癌。在更加罕见的情况下，据悉硅凝胶能顺着胸壁的组织平面扩展到相当远的地方，向下进入腹部，进入手臂。有一些孤立的报告报道，硅胶扩展进入臂丛鞘产生神经压迫症状，进入皮肤导致硬化、坏死和畸形。这些都是非常见的，一般可见于70年代后期一段短时间内接受注射材料或低粘性的硅凝胶假的妇女。
    
    2~6周内，逸出的硅凝胶由新的瘢痕包围。最后瘢痕隔进入硅凝胶将其分为越来越小的微粒形成肉芽肿。超出手术腔穴的硅凝胶逸出会造成某些令人不愉快的体格畸形、肿块和包块，偶有神经压迫症状。除了乳腺组织和可能产生症状的神经鞘以外，如果切除本身能引起畸形，没有明确的全身健康原因不要去彻底切除这种物质。切除适当的组织量以最大程度减少或消除畸形后，患者可能不得不永久地接受残余组织块的坚硬。
    
    幸运的是，这种类型的有逸出的较大破裂少见，通常易于诊断。不仅感觉到新包块的出现，而且从相关的疼痛或不舒服中大多数妇女自己会知道包膜囊的破裂。然而，对有些人来说，破裂是轻微的或引起非常轻的感觉以至被忽略。如果怀疑有假体破裂，建议迅速到整形外科医生处会诊。
    
    3.6　妊娠与授乳　在有关致畸的几个可利用的动物实验研究中，没有发现胎儿畸形的证据。一份公开出版物奇闻轶事般地报道有假体母亲们的9个孩子有上消化道功能障碍，但大多数专家感觉到这种联系是无说服力的。同一作者的后来一篇报道：不论母是是否有乳房假体，有先天性胃肠功能紊乱的孩子在产生自身抗体方面没有差别。从少数妇女的母奶标本中没有检测到硅胶水平比对照组有升高。即使在母奶中确实含有硅胶，其数量远比婴儿从一整滴小儿科用的Mylicon（一种由食品与药品管理局批准的通过联销方式销售的用于治疗婴儿账气的药物）中得到的量少。
    
    有些人担心，植入含有聚氨酯外膜的假体后，妇女的母奶中可能含有TDA。这方面的唯一的证据来自一份标本，TDA的含量为十亿分之几，研究者自己也同意此含量水平低于试验本身的可靠阈值。
    
    　　有新的证据表明，有假体的妇女很可能比没有假体的妇女在授乳方面有困难。一份近期的报道：42位已行隆乳术的婴儿母亲，与对照组相比母乳供应不足的发生率增高。那些经乳晕切口植入假体的母亲这种情况更是如此（经乳晕切口做非植入假体手术的母亲也有同样的情况）。证据表明：母乳供应不足要么与先天性腺体功能不全有关，通常为小乳房；要么与外科手术破坏导管有关；这就是说，经乳晕入路行隆乳术要围绕乳腺中心经皮下进入乳房后间隙，不要通过乳头周围的腺体直接进入，冒损伤导管的危险。
    
    3.7　闭式包膜囊切开术　闭式包膜囊切开术的操作过程是：紧紧挤压坚硬的假体以破坏瘢痕性包囊，使假体变软。这是一项有吸引力的操作，当它起作用时，它简单、只有短暂的疼痛、瞬间就可完成。每个妇女撕裂瘢痕性包囊的力量都有明显的不同。有的撕开非常容易（通常无痛），而有的包囊瘢痕坚韧不用很大的力量不能撕开。还有的只是部分撕开，会形成一个小的假体疝出，可能导致一看不见的或引起放射学方面混乱的憩室。
    
    尽管这项技术的复发率高，但有些妇女发觉这样处理很简单，在需要时她们让自己的丈夫或其他人做。不幸的是，给假体已破裂的病人这样做，用力撕开包膜囊的同时，会迫使疏松的硅凝胶进入邻近组织。假体生产者不推荐使用闭式包膜囊切开术，否则，取消任何承诺、保证。然而，这是一个吸引人的解决坚硬问题的方法，应用时要慎重或对妇女进行适当的指导。当它起作用时，它简单、快速。唯一的另外一个选择是开放式的包膜囊切除或切开术。一旦妇女表现出挛缩倾向，所有补救措施都有相当高的复发率。
　

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